作者 | 徐思雨 廣西中醫藥大學

指導老師 | 覃玉妹 李可成 柳州市人民醫院檢驗科

前 言

凝血常規、血常規這兩個“組合套餐”在臨床檢驗中很常見，但是很少有人能將兩者聯系起來。凝血常規是輔助診斷出血性疾病、血栓性疾病以及監測抗栓和溶栓治療等的重要指標，血常規是明晰患者血液內環境的情況。其中紅細胞比容（hematocrit，HCT）作為血常規的指標之一，又為何能在凝血檢測中發揮“神招”呢？

案例經過

患者，男，55歲

主述：頭暈兩周余。

現病史：頭暈兩周余，伴有頭痛，右側顳部陣發性隱痛。外院血常規檢查：WBC:17.3×109/L，RBC:8.15×1012/L，Hb:221.0g/L，PLT:357×109/L。為進一步診斷與治療，遂轉至我院就診。

查體：口唇、掌面紫紅，結膜充血，肝、脾肋下未觸及。

初步診斷：1.慢性骨髓增殖性腫瘤（真性紅細胞增多癥？）。根據初步診斷意見，先后完善患者血常規、凝血常規、外周血細胞形態學等檢查。

實驗室在進行凝血常規檢測時發現異常：該患者的凝血四項檢測結果中APTT、TT異常，見表1。查看患者病例，并無凝血系統相關疾病，且當天凝血檢測儀器質量控制均在可控范圍，可排除因儀器引起的異常結果。檢驗科的工作人員立馬進行原因分析。

表1 患者凝血常規檢測結果

（1）血常規檢查

我們發現患者血常規RBC增高，HB觸發危機值，HCT升高，高達0.681，見圖1。

圖1 患者血常規結果

（2）外周血細胞形態學檢查

鏡下可見紅細胞密集分布，輕度大小不一，符合所報血常規危機值；白細胞總數高，中性粒細胞比率增高，有核左移，少數中性粒細胞形態不規則，胞漿可見空泡、顆粒增多增租；血小板數量略多，形態大致正常，見圖2。

圖2 患者外周血細胞涂片染色(Wright-Giemsa，× 1000)

（3）骨髓細胞形態學檢查

骨髓細胞形態學檢查結果見圖3。其診斷意見為：考慮骨髓增殖性疾病（myeloproliferative diseases，MPV)，真性紅細胞增多癥（polycythemiavera，PV）可能，請結合臨床及染色體、基因結果綜合診斷。

圖3 患者骨髓細胞形態學檢查（Wright-Giemsa，A：× 100，B：x1000）

（4）組織病理學檢查

組織病理學檢查：HE及PAS染色示骨髓組織增生較活躍（約80％），粒紅比例大致正常，均以中幼及以下階段細胞為主，巨核細胞略增多，分葉核為主，可見胞體大、分葉多的巨核細胞，偶見胞體小，分葉少的巨核細胞，見圖4；網狀纖維染色（MF-0級）；免疫組化:CD34、CD117個別（+），MPO粒細胞（+），CD3、CD20淋巴細胞（+），CD235a紅系（+），形態學改變符合骨髓增殖性腫瘤，不除外真性紅細胞增多癥可能，請結合臨床及其它檢查協診。

圖4 患者組織病理結果（hematoxylin-eosin staining, × 100）

（5）基因檢測

JAK2 /V617F突變定性檢測陽性，見圖5.

圖5 患者JAK2基因檢測結果

綜合分析：根據WHO真性紅細胞增多癥診斷標準[1]（表2），結合患者臨床表現和檢測結果：HGB>165g/L、HCT>49%；骨髓活檢提示增生活躍；JAK2基因V617F突變，符合PV。檢驗人員分析本次凝血四項檢測結果異常受患者自身血液情況影響較大，故退回標本，需重新確定新的抽血量。

表2 WHO（2016）真性紅細胞增多癥診斷標準

案例分析

首先，讓我們來看一下患者的標本狀態，如圖6，患者診斷為PV，HCT增高，其紅細胞層明顯增厚。那為何HCT異常增高到一定的值時會影響凝血項目的檢測呢？

因為凝血常規使用的是枸櫞酸鈉抗凝劑，其抗凝劑與血液比例為1：9[2]。枸櫞酸鈉抗凝原理：枸櫞酸根離子可與血中的Ca2+相結合,形成不易離解的可溶性絡合物,使血液中Ca2+濃度降低，而產生抗凝作用。

該患者紅細胞壓積異常增高，當本次抽血量與抗凝劑仍按照平常的抽血量采血時，會導致血漿量不足，血漿中Ca2+相對減少，導致抗凝管中枸櫞酸鈉過剩，過剩的枸櫞酸鈉與試劑中的Ca2+結合，導致試驗時Ca2+不足，使得凝血檢測時間出現異常增長，結果非患者真實水平。

圖6 患者凝血標本狀態

當檢測標本出現HCT異常而引起的凝血檢測結果異常時應怎么處理？因為HCT異常升高而引起的凝血常規檢測錯誤，是由于患者血液與抗凝劑比例未達到1：9，若要檢測該患者凝血項目結果的真實水平，應重新計算在抗凝劑含量一定的情況下，還需抽取多少體積的血液量。

凝血標本容器為藍色膠帽真空采血管，內含0.109M（3.2%）枸櫞酸鈉抗凝劑0.2mL，采靜脈血至刻度（約1.8mL），顛倒混勻5～8次。

在HCT<20%或>55%時，抗凝劑和血液的比例需按照以下公示進行調整：抗凝劑量（mL)=血量(mL)x(100-HCT)x0.00185[3-4]。故根據公式重新計算患者抽血量，需要抽取3.4mL血液。

我們及時與臨床護士溝通，重新采集標本，患者糾正后的凝血四項結果均正常，進一步驗證了調整抽血量的重要性，見表3。PT、APTT測定是臨床上最常用的凝血系統的篩選試驗，但其測定受較多因素的影響，如控制處理不當，容易造成檢測結果的嚴重偏差。

表3 調整抽血量后患者凝血常規檢測結果

因此，了解其檢測變異影響因素對于提高臨床檢測的準確性和可靠性具有重要意義。為了方便及時發現HCT異常高值或者低值對凝血常規檢測項目的影響，檢驗科同事及時將HCT作為凝血常規審核界面的一個關聯項目（圖7），有助于檢驗人員在審核結果時進行提示作用。

圖7 凝血常規結果審閱界面（紅色框為凝血常規關聯的HCT結果）

總 結

我們在日常工作中常常會發現凝血檢測項目結果的異常值（高值或低值），但在排除了患者無凝血功能異常的情況之后，我們更應該關注非凝血相關疾病導致的凝血結果異常，以及解決辦法。

本案例分享了一例PV患者因HCT升高而引起凝血檢測結果異常的病例經過及處理辦法，希望給各位同行提供一個解題思路。將HCT作為關聯項目加入凝血檢測報告審核界面中，讓報告審閱多一個“小心眼”。

參考文獻

[1] 中華醫學會血液學分會白血病淋巴瘤學組.真性紅細胞增多癥診斷與治療中國指南(2022年版)[J].中華血液學雜志,2022,43(07):537-541.

[2] 馬燕.凝血檢驗項目的影響因素及對策分析[J].中國醫藥指南,2016,14(02):175-176.

[3] 王燕.PT、APTT臨床檢測中常見影響因素調查分析[J].河南醫學研究,2016,25(12):2201-2202.

[4] 婁峻,王森鈺,邱衛強.抗凝劑校正公式在凝血四項檢測中的應用[J].實用檢驗醫師雜志,2014,6(03):189-191.

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