黃丹玲 | 右江民族醫學院

黃一芳 | 廣西醫科大學第一附屬醫院檢驗科

前 言

對于白血病人們并不陌生，但同時根據癥狀的不同，白血病又可以分為好幾大類，其中有一種白血病叫做混合性白血病，常常被人們所忽略。急性混合性白血病由于患者骨髓的淋巴細胞系和髓細胞系均發生惡性增殖，是一種非常少見的急性白血病，僅占急性白血病的5%左右。在工作過程中我們就遇到了這樣一個病例，讓我們一起學習分析，并能夠更好地了解到混合型白血病。

案例經過

患者，女，54歲，貧血面容

主訴：頭暈，視物模糊，胸悶、心悸，伴全身乏力10余天

主要病史：患者自訴10余天前無明顯誘因下出現頭暈，視物模糊，胸悶、心悸，伴全身乏力10余天遂至當地醫院就診，查血紅蛋白26g/L，于輸注紅細胞后于2022-8-20轉院至某市級醫院住院治療。

行骨髓穿刺活檢術，診斷急性髓系白血病-M1.住院期間予輸注紅細胞治療后，患者頭暈、乏力癥狀較前明顯好轉。患者要求至上一級醫院治療后出院。現患者為進一步診療，至我院門診就診，門診擬“急性白血病“收入我科。

體格檢查：患者精神尚可，睡眠、飲食一般，大小便正常，體重未見明顯變化。無發熱畏寒、無咳嗽、咳痰，無反酸噯氣、腹脹、腹痛，無解醬油色小便及濃茶樣尿，解黑便、血便等不適。

實驗室及器械檢查：

1. 血常規檢查結果提示（見圖1）：

①白細胞數量急劇升高?，已達危急值，符合急性白血病特征；

②紅細胞、血紅蛋白降低?，結合患者有貧血面容，考慮患者貧血，符合急性白血病特征；

③中性粒細胞、淋巴細胞異常增高?，考慮該類型白血病可能既涉及到髓系，又涉及到淋巴系，不排除由于細胞異常形態變化而導致的儀器分類錯誤。

圖1 患者急診血常規檢查結果

2. 骨髓形態學：考慮AML-M1骨髓象（原始細胞占93.5%）

3. 染色體核型分析:核性:46, XX[20].分析20個中期分裂像，未見克隆性結構和數目異常。

案例分析

根據上述實驗室項目檢查以及分析考慮可能是急性白血病。為了進一步確定我們的推斷，所以我們對患者進行了下一步詳細的檢查。

1、分子生物學檢查結論：WT1基因異常高表達

結果提示：考慮患者體內可能存在白血病細胞，對接下來白血病分型診斷治療及預后評估可提供參考。（見圖2）

圖2 WT1基因熒光定量核糖核酸檢查結果

2、血涂片中白細胞的計數分類

鏡下可見：外周血中有大量的異常原始細胞，約占91%。該細胞胞體不規則且大小不一，核染色質粗顆粒狀，胞漿少見，部分細胞可見核仁，形態偏向于原始淋巴細胞和幼稚淋巴細胞。（見圖3-4）

圖3 白細胞的計數分類

圖4 鏡下白細胞計數

結合以上檢查結果，患者診斷急性白血病明確，但具體分型未定，后續將完善FISH、基因免疫分型等檢查輔助疾病診斷及分型。

3、影像學檢查結果提示：患者有肝大、脾大以及多處淋巴結增大癥狀。考慮可能是急性白血病浸潤導致的臨床癥狀。

4、Fish（熒光原位雜交）檢測，結果提示：未見其明顯異常。（見圖5-6）

圖5 Fish檢測結果

圖6 Fish檢測-單項結果

5、骨髓細胞形態學檢查，結果提示：急性白血病骨髓象，AML-M5a可能性大，未能排除混合表型急性白血病（MPAL）。（見圖7-10）

圖7 骨髓細胞形態學檢查結果

圖8 瑞特染色：可見系列大小不等的原始細胞。小部分原始細胞，染色質較粗，大部分原始細胞，胞體較大，染色質細致，核仁清晰，胞漿可有少量顆粒，可見空泡。

圖9 PAS染色：部分原始細胞呈陽性，細顆粒狀彌散狀分布，呈弱陽性。

圖10 MPO染色：原始細胞部分弱陽性（陽性率為18%），陽性顆粒粗大。

6、流式免疫分型：

成熟B淋巴細胞及漿細胞未見克隆性異常，T、NK細胞比例表型大致正常，異常原始細胞細胞約占有核細胞的69.1%,表達CD7、CD38、HLA-DR，弱表達CD33、CD17、MPO，部分表達cCD3、CD13、CD15、CD34、CD56、CD71。

結論：異常原始細胞表達T系及髓系特異性標志，符合急性混合細胞性白血病免疫表型MPAL(T-M)

結合上述檢查結果，臨床醫生調整患者的用藥并對患者的血常規進行動態監測。結果提示：患者白細胞的數量在9月7日調整用藥并給予藥物治療后有明顯的好轉，白細胞自9月8日達到一個峰值后，開始出現持續下降的趨勢，在9月12日后趨于平穩，處于正常范圍內。（見圖11-12）

圖11 患者住院期間血常規的動態監測

圖12 血常規白細胞計數動態曲線圖

結合上述檢查報告，我們可以確診此患者是急性混合表型細胞白血病（髓系和T淋巴細胞混合表型，EZH2、JAK1、WT1突變，正常核型）

知識延伸

1、臨床表現

這類白血病臨床特征類似急性淋巴細胞白血病，一般起病急驟，常有明顯貧血、發熱、面色蒼白、反復感染及乏力等癥狀，白細胞計數增高的表現與BCR-ABL1陽性ALL患者類似。表現出較強的髓外播散生長侵潤方式如中樞神經系統播散，淋巴結、肝脾腫大、腎臟侵潤。

2、發病機制

①雙表型(biphenotypic)：在混合細胞白血病中，確定有大于或等于10%的惡變細胞，一組原始細胞同時表達淋巴細胞系和髓細胞系的特征，亦稱嵌合體。

②雙系列型(bilineage)：兩組以上的原始細胞一部分表達髓系特征，另一部分表達淋巴系特征，可同時發生，也可在6個月之內先后發生，這兩部分白血病細胞均來自同一克隆，亦稱鑲嵌型(mosaic)。當這兩部分白血病細胞分別起源于各自不同的克隆稱雙克隆型。

③系列轉換型：指白血病細胞由一個系列向另一系列轉化，且多在6個月以上病程同時發生。

3、診斷積分系統

Catovsky積分系統

歐洲的EGIL積分系統

4、診斷

2008版WHO分型將這兩類統一命名為急性混合細胞白血病，并統一了診斷標準

髓系

MPO陽性（流式細胞術 免疫組化或者細胞化學染色）

或者單核細胞分化標記，（NSE CD11c CD14 CD64和溶菌酶）至少兩個陽性

T系

cCD3陽性 或者sCD3陽性（MPAL中罕見）

B系

CD19強陽性同時CD79a，cCD22和CD10至少1個強陽性

CD19弱陽性同時CD79a，cCD22和CD10至少2個強陽性

總 結

急性混合細胞白血病起病急、發病快，目前臨床上的案例還比較少，在臨床表現方面，MAPL與其他常見類型急性白血病基本相似，主要表現為異常原始細胞浸潤而導致骨髓正常造血功能受抑制，從而出現貧血、感染、出血等骨髓衰竭癥狀。

MPAL患者在細胞形態學表現上并無明顯特異性，根據FAB標準，可表現ALL、AML樣形態學改變，同時有較大一部分病例單從形態學上并不能區分白血病細胞所屬系列。

目前在MPAL的細胞遺傳學研究中尚未發現特異性染色體核型改變，且MPAL預后較其他急性白血病差，因此我們在工作中遇到此類病例時應該更為謹慎和仔細、深入地了解這些表型遺傳的相關臨床變化及生物學意義，明確其發病機制，能夠更好地預防、治療該病。

采用骨髓形態學及流式免疫分型兩種方法的結合為混合性白血病的確診提供了有力的支持，盡早地發現可幫助患者延長生命，降低疾病帶來的痛苦。

參考文獻：

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