王俊 | 1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 2.國家中醫針灸臨床研究中心 檢驗科

姜婷 | 1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 2.國家中醫針灸臨床研究中心 ICU

前 言

有核紅細胞（NRBC），即幼稚紅細胞，正常一周以內的新生兒可以出現少量，而成人外周血中出現，則為病理現象，例如溶血性貧血，各種急、慢性白血病，紅白血病，惡性腫瘤等。但同時一些損傷性因素也不可忽視，需要與臨床緊密溝通分析原因。

案例經過

某日早晨，檢測一批ICU血常規標本，其中一例儀器報告NRBC 14.88×109/L，NRBC% 96.0/100WBC，WBC 15.50×109/L，PLT 214×109/L，均與之前幾日有較大變化。血常規儀器顯示如下：

既往只報告貧血，NRBC怎么會突然升高？且白細胞散點圖異常。遂原標本復查如下：NRBC 14.87×109/L，NRBC% 95.7/100WBC，WBC 15.54×109/L，PLT 218×109/L。

我院急診使用儀器的WNR通道可在計數WBC的同時計數NRBC，且可以直接給出校正后WBC總數，2次結果如下：

看到“如此變化”第一時間懷疑患者是否存在血液系統方面疾??？

進行推片染色鏡檢，血片鏡檢結果為：NRBC% 182/100WBC，高于儀器結果；

加測網織紅細胞計數。網織紅細胞計數RET 0.180×1012/L，RET% 7.23%,未成熟網織紅細胞百分比IRF 32.9%。

患者收治于ICU，女，64歲，一月前以無明顯誘因出現發熱于他院就診，體溫最高達體溫最高達40℃，伴寒戰，嘔吐，多日輸液后自覺癥狀未見好轉，于我院急診就診，遂收入急診科ICU住院治療。每日監測體溫，抗感染治療，每日晨起監測血常規。當日質控均在控，出現如此結果，有文獻報道外周血中出現NRBC對重癥感染患者病死率有直接影響，患者病情是否出現重大變化？

案例分析

患者既往有貧血史，血常規數值相對穩定，為何突然造血功能亢進？

近年來有文獻報道NRBC的出現可能與缺氧和炎癥損傷有關，外周血涂片中出現有核紅細胞與某些血液疾病密切相關。血氣分析報告如下：氧分壓PO2 31.60mmHg,氧飽和度SpO2 60.19%。

確有缺氧指征及感染指征，但NRBC能否升高如此明顯存疑。

考慮是否存在溶血性貧血？生化報告如下：

骨髓纖維化？等其他病癥。

但NRBC數值較高是否受此影響仍舊存疑。遂聯系臨床進行溝通。

臨床訴患者于15日行氣管切開術，進行搶救。且其他行氣管切開術后的患者并未出現相關問題。待患者病情相對穩定，是否需行骨髓穿刺進行骨髓片分析？

后筆者進入HIS系統想從近期治療中尋找一些線索，并未發現異常。后在瀏覽患者病歷首頁時發現，患者左下腹有一15cm長手術疤痕。

后再次與臨床進行溝通，患者于2004年因脾大于他院行脾切除術，距今已近20年。至此此例NRBC增高的原因也逐漸清晰，考慮患者因貧血原因病情進展脾大，行脾切除術。此次NRBC的增高考慮為氣管切開術后一過性的增高，可以考慮先行觀察，臨床表示認可。

后每日晨起血常規監測，NRBC及NRBC%曲線如下：

宛如坐上了一輛“過山車”。

總 結

有核紅細胞（NRBC）在新生兒血液中相對常見，而成人外周血出現NRBC考慮為病理狀態，因此NRBC在多種疾病的篩查及預后具有重要的臨床意義。

近年來國內外研究顯示在外周血檢出NRBC常預示患者尤其是重癥患者面臨高死亡風險，一般在患者死亡前1 周～ 3 周可檢測到外周血有核紅細胞(NRBC)[1-2]。

另外，一些學者發現NRBC可能與缺氧和炎癥損傷的參數有相關性，這也驗證了NRBC是一個增加死亡率的強有力的預測因素[3-4]外周血NRBC水平增高預示患者預后不良、死亡風險增大,對臨床及早發現不良預后具有一定的指導意義。[5]

外周血涂片中出現有核紅細胞與某些血液疾病密切相關，且不同血液病的患者其有核紅細胞的檢出率也不同[6]。同時結合骨髓細胞學及臨床癥狀、相關檢查等綜合分析，能對疾病診斷提供一定依據。

本例中患者因搶救糾正缺氧狀態，行氣管切開術，刺激機體產生促紅細胞生成素（EPO），使幼紅細胞增生旺盛，加速NRBC稀釋進入血液循環。[7]且患者19年前進行脾切除術，脾切除后，有核紅細胞到達髓竇不能被不能被脾臟攔截，從而進入外周血。[8-9]

同時患者由于感染且既往貧血，可能刺激骨髓使白細胞增生對抗感染，同時使未成熟的紅細胞過早的進入血液循環，造成患者NRBC一過性陡然升高。[10]

檢驗科日常工作中WBC計數極易受到NRBC的影響導致WBC計數不準確[11]?？剖沂褂玫难悍治鯳NR通道可在計數WBC的同時計數NRBC，無需額外的試劑和檢測步驟[12]，并且自動糾正WBC計數。這為我們的工作提供了極大的幫助。

同時在工作中因為時間、一些技術因素等原因，我們和臨床就患者病情的溝通存在一定的缺陷，如何更好的關聯我們日常的LIS和HIS系統，讓我們最大限度的能接收并分析患者的完整信息，將使我們的工作更有依據，報告的準確性也會有本質的飛躍。同時切實加強與臨床醫生的事實溝通，以期為臨床醫生提供更多的提示。

專家點評

（岳興華 天津中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科 副主任技師）

本案例分析從一例有核紅細胞“異?！痹龈呓Y果出發，通過深入驗證、分析“血氣、血片分類、生化結果及病歷報告”，得出初步推測結論，同時及時有效地與臨床進行溝通探討，一方面避免了臨床科室對“異?！睓z驗報告的質疑；另一方面為臨床的診療工作提供支持和幫助。

當前，絕大多數醫院檢驗科的質量管理制度多著眼于科室內部，而對患者缺乏全面的了解，在這種前提下，檢驗結果的檢測和審發難免流于“管中窺豹”、“盲人摸象”，片面的視角導致偶爾出現檢驗結果與臨床實際“不符”的情況，嚴重時可影響臨床決策導致診斷失誤，影響治療效果，也導致了臨床科室對檢驗科專業水平的不信任和誤解，這些都是檢驗科與臨床科室缺乏行之有效的溝通引起的。

本案例的筆者在發現異常結果后，能在核實結果準確無誤的前提下，積極與臨床溝通，同時結合HIS系統的信息，做出推測，提升了檢驗工作人員在臨床醫生心目的價值和地位，也做到了更好的為臨床服務。這一案例的意義絕非局限于得出“脾切除患者在感染、手術等應激狀態下，血常規結果可出現有核紅細胞結果異常增高”這一經驗，而更在于提醒檢驗從業者不要將思維局囿于實驗室，還要走出去，積極主動參與臨床診療，用專業知識提升自己的能力，為臨床提供全面的正確的檢驗結果解讀，將檢驗醫學真正做成一門醫學學問。

參考文獻

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