鐘海燕 | 廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院

張福勇 黃一芳 | 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

前 言

在臨床工作中，凝血功能檢查是一項(xiàng)很常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室檢查，廣泛用于術(shù)前篩查、出血性疾病和血栓性疾病的診斷、抗凝藥物的用藥指導(dǎo)等。血液標(biāo)本的質(zhì)量問(wèn)題可直接影響凝血檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)而影響醫(yī)生對(duì)病情的判斷和疾病診治。

案例經(jīng)過(guò)

患者，男，68歲

主訴：頭暈1年余，

主要病史：患者述一年前突發(fā)頭暈，不穩(wěn)，無(wú)惡心耳鳴等，無(wú)肢體乏力等，到某醫(yī)院診斷：腦梗死，左枕葉出血，治療緩解，仍頭暈來(lái)診，病后失眠，入睡困難，左下肢麻木、辣痛。

體格檢查：四肢肌力5級(jí)，血壓146/80 mmHg,HR90

初步診斷：1、頭暈和目眩，2、腦梗死

根據(jù)初診意見(jiàn)，先后完善了尿常規(guī)、肝功能檢驗(yàn)、血流變學(xué)檢測(cè)、凝血功能等檢查，辦理入院手續(xù)。患者尿常規(guī)、血常規(guī)、血流變學(xué)檢測(cè)未見(jiàn)明顯異常，而凝血功能DD值：41912ng/mL，超出參考值上限90倍！

圖1 患者門診凝血功能檢查結(jié)果

初步處理：

我們知道，腦梗死患者病后血漿D-二聚體含量可能會(huì)明顯高于正常人，有時(shí)可能高于正常幾十倍甚至上百倍。腦梗死急性期患者血漿D-二聚體與神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度的量效關(guān)系，提示檢測(cè)D-二聚體含量可為臨床評(píng)價(jià)腦梗死的病情、療效及預(yù)后提供有價(jià)值依據(jù)。該患者D-二聚體顯著增高，似乎正好與其診斷相符？

盡管離心前已經(jīng)檢查過(guò)樣本，未發(fā)現(xiàn)凝塊；我們還是決定再次檢查離心后的血漿樣本，發(fā)現(xiàn)液面平整，血漿清亮未見(jiàn)溶血，未見(jiàn)明顯凝塊。帶著疑問(wèn)，我們與臨床進(jìn)行溝通，臨床也對(duì)該結(jié)果存在疑惑，經(jīng)臨床主管醫(yī)生反饋，該患者病情穩(wěn)定，D-二聚體顯著升高與患者病情不相符合，因此我們建議重抽血復(fù)查。考慮到患者次日還有其他檢查，臨床醫(yī)生決定次日再同時(shí)抽血復(fù)查凝血功能。

案例分析

第二天臨床送檢復(fù)查凝血功能，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)D-二聚體竟然只有97ng/L，比前一天下降90多倍。結(jié)果如下：

圖2 復(fù)查前與復(fù)查后的結(jié)果

D-二聚體驟然降低，從臨床病理生理的角度是否可以解釋？D-二聚體半衰期約為6-8小時(shí)，按照24小時(shí)約為3-4個(gè)半衰期推算，倘若體內(nèi)高凝狀態(tài)得到控制，無(wú)新的D-二聚體形成，4萬(wàn)多的的D二聚體經(jīng)過(guò)3-4個(gè)半衰期的代謝，應(yīng)降至2千到5千左右；而復(fù)查結(jié)果僅為97ng/mL。

此外，詳細(xì)比較其余結(jié)果，我們還發(fā)現(xiàn)了一些蛛絲馬跡：不僅僅是D-二聚體存在明顯差別，APTT比原結(jié)果延長(zhǎng)11.6s，F(xiàn)IB比原結(jié)果升高了2.64g/L。莫非是？還是懷疑其昨天的標(biāo)本有凝塊？

1.標(biāo)本核查：刻不容緩找出昨天的標(biāo)本，用竹簽“撩一撩”，果不其然有一顆芝麻大小凝塊，沉積在試管底部，反復(fù)檢查才發(fā)現(xiàn)。

圖3 發(fā)現(xiàn)樣本存在微小凝塊

2.查看反應(yīng)曲線

1）APTT

問(wèn)題一: 如何解釋凝塊可導(dǎo)致APTT縮短的事實(shí)呢？

圖4 第一次結(jié)果：可見(jiàn)藍(lán)色的原始反應(yīng)曲線基線期較短，加入鈣離子，便凝固加速。無(wú)相關(guān)錯(cuò)誤和報(bào)警信息

圖5 重抽復(fù)查結(jié)果：無(wú)凝塊樣本的APTT結(jié)果延長(zhǎng)約12s，曲線基線期延長(zhǎng)

2）FIB

問(wèn)題二：如何解釋凝塊可導(dǎo)致FIB下降的事實(shí)呢？

圖6 第一次檢查結(jié)果：無(wú)相關(guān)報(bào)警信息

圖7 重抽復(fù)查結(jié)果：FIB比第一次結(jié)果上升約3g/L

3）D-二聚體

問(wèn)題三：如何解釋凝塊可導(dǎo)致D-二聚體明顯升高的事實(shí)呢？

圖8 第一次結(jié)果：縱軸吸光度差值變化較大，提示D-二聚體超出線性，儀器自動(dòng)稀釋后結(jié)果顯著升高

圖9 重抽復(fù)查結(jié)果：縱軸吸光度差值變化較小，提示D-二聚體為低值，曲線成波浪形，結(jié)果無(wú)異常

1.為什么有凝塊的標(biāo)本，APTT可縮短？

眾所周知，APTT是雙試劑，第一試劑是以白陶土等物質(zhì)作為激活劑，加入白陶土后會(huì)將12，11因子激活。進(jìn)入激活9,8因子的步驟時(shí)，由于反應(yīng)體系中缺乏Ca2+而停滯，待加入第二試劑Ca2+后，依次激活9，8因子和10，5因子結(jié)果生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。

若標(biāo)本有凝塊，凝血通路已經(jīng)打通，血漿中的12，11因子，9，8因子，10,5因子都已激活。形成小凝塊后，可能由于標(biāo)本中的Ca2+已經(jīng)被消耗完，反應(yīng)停留在9a+8a+Ca2+-PS復(fù)合物這一步，不再持續(xù)形成大的凝塊。當(dāng)補(bǔ)充第二試劑Ca2+，就可快速形成9a+8a+Ca2+-PS復(fù)合物，從而馬上生成纖維蛋白，所以反應(yīng)時(shí)間縮短。

2.為什么有凝塊的標(biāo)本，F(xiàn)IB可下降？

FIB是試劑凝血酶和纖維蛋白原的直接反應(yīng)，測(cè)定形成凝塊的時(shí)間，再根據(jù)定標(biāo)曲線推算FIB的含量；若標(biāo)本有凝塊，纖維蛋白原的減少，可導(dǎo)致FIB形成凝塊的時(shí)間延長(zhǎng)，測(cè)定的含量減低。

3.有凝塊的標(biāo)本，D-二聚體都會(huì)明顯升高嗎？

D二聚體的形成，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的產(chǎn)物。因此，D二聚體是否升高，與形成凝塊的過(guò)程是否同時(shí)激活纖溶系統(tǒng)存在密切關(guān)系。纖溶酶原激活物例如t-PA的釋放，繼發(fā)于血管內(nèi)皮的損傷。如果抽血過(guò)程不順利、反復(fù)拍打，可能造成血管內(nèi)皮損傷，凝血系統(tǒng)激活的同時(shí)纖溶系統(tǒng)也激活，那么形成凝塊后可被降解，D-二聚體可升高。

如果抽血順利，進(jìn)入抗凝管后，由于抗凝劑失效或不足，無(wú)法充分螯合鈣離子，此時(shí)形成的凝塊，可能不伴有纖溶系統(tǒng)的活化，那么就沒(méi)有凝塊的降解，D-二聚體可不升高。

4.注意

當(dāng)APTT縮短，F(xiàn)IB下降，D-二聚體明顯升高時(shí)，無(wú)論患者診斷與血栓有無(wú)關(guān)系，一定要注意反復(fù)檢查標(biāo)本的狀態(tài)！借助竹簽等工具檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)極微小的凝塊有重要幫助！

知識(shí)延伸

1.D-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）

（1）概念及臨床意義

血漿D-二聚體（DD）作為纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，其生成或升高可將凝血和纖溶系統(tǒng)的雙重激活情況反映出來(lái)，還可將體內(nèi)血栓形成和體內(nèi)高凝狀態(tài)進(jìn)行反映，有利于判斷、鑒別血栓性疾病和高凝狀態(tài)。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，D-二聚體與缺血性卒中分型以及預(yù)后存在相關(guān)性。

纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）是在纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生的纖溶酶作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物的總稱，能夠反映纖溶系統(tǒng)功能，判斷血管內(nèi)凝血、血栓形成等情況。因此，臨床上常通過(guò)檢測(cè)血漿D-二聚體、FDP判斷是否有血栓形成及血栓治療性評(píng)價(jià)。

（2）檢測(cè)方法

D-二聚體常用的檢測(cè)方法有乳膠凝集法、ELISA、免疫比濁法、乳膠凝集法等。免疫比濁法其原理是利用鼠抗人單克隆抗體（NA-8D3）（Fab，）2片段包被的聚乙烯顆粒凝集。（Fab，）2片段的使用使得該D-二聚體的檢測(cè)特異性更高，有效的避免了某些如類風(fēng)濕因子等的內(nèi)源性干擾。

FDP檢測(cè)方法也是免疫比濁法，其原理是利用鼠抗人與FDP單克隆抗體乳膠顆粒抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生凝集，濁度上升。凝集的程度直接與樣品中FDP的濃度成正比，并通過(guò)測(cè)量聚合物引起的671nm波長(zhǎng)處透射光的減少進(jìn)行測(cè)定。

2.D-二聚體與FDP的關(guān)系

D-二聚體是FDP的一部分，理論上其值應(yīng)小于FDP。D-二聚體和FDP增高最為常見(jiàn)且FDP的數(shù)值通常為D-二聚體的5-10倍。若此范圍合適，則D-二聚體的升高一般為真陽(yáng)性。若FDP與D-二聚體的數(shù)值比＜5，甚至D-二聚體的數(shù)值大于FDP時(shí)，則高度懷疑此患者的D-二聚體由于干擾導(dǎo)致的假陽(yáng)性。

當(dāng)D-二聚體顯著升高，且大于FDP時(shí)，通常懷疑D-二聚體為假陽(yáng)性，應(yīng)更換不同類型的D二聚體試劑復(fù)查。由于各廠家的D-二聚體單克隆抗體識(shí)別的片段不同，更換試劑后若D-二聚體為陰性，基本可判定此前結(jié)果為假陽(yáng)性。

總 結(jié)

一個(gè)貌似符合診斷的結(jié)果，卻是由于標(biāo)本不合格導(dǎo)致的假陽(yáng)性。面對(duì)異常結(jié)果，我們檢驗(yàn)人員首先要從自身查找問(wèn)題，包括儀器、試劑、標(biāo)本的質(zhì)量問(wèn)題都需要進(jìn)行嚴(yán)格控制；其次，我們還要對(duì)疾病的病理生理有一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果之間的邏輯關(guān)系有所了解，這樣才能更好地幫助我們判斷檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性，為臨床提供最真實(shí)反應(yīng)患者本身狀況的檢驗(yàn)結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1]周靈玲，胡曉蕾，堯銀光，等.標(biāo)本部分凝集對(duì)凝血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2013,23(17):3365-3367.

[2]李芳.血塊形成對(duì)凝血三項(xiàng)及D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2018,9(15):110-112.

[3]李燕燕,張?jiān)?趙強(qiáng)元.血塊形成對(duì)凝血三項(xiàng)和DD-二聚體檢測(cè)結(jié)果的影響及原因分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,(2):26-28.

[4]王鴻利.D-二聚體的檢測(cè)及臨床應(yīng)用[J].實(shí)用檢驗(yàn)醫(yī)師雜志，2013，5（04）：199-201.

[5]許強(qiáng)，王錫鳴，等.30例D-二聚體假性增高的數(shù)據(jù)分析[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2020，27（01）：1-5.

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