覃幸開 | 來賓市人民醫(yī)院

李紅森 | 貴港市婦幼保健院

指導(dǎo)老師 | 袁凱旋 廣東省人民醫(yī)院檢驗科

前 言

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lym? phoma，NHL）最常見的病理類型。然而，累及骨髓的概率并不高，國內(nèi)文獻(xiàn)研究表明，骨髓受累的比例不超過15%［1-2］。由于DLBCL細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有多樣性特點，骨髓受累的初診DLBCL應(yīng)結(jié)合骨髓流式、骨髓活檢組化及淋巴結(jié)病理活檢等手段綜合考量，才能出具正確的檢驗結(jié)果。

案例經(jīng)過

患者男，66歲，患者2022年8月起無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，反復(fù)寒顫、發(fā)熱，體溫高達(dá)40.6℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次復(fù)查血常規(guī)、血管炎、CRP、補(bǔ)體指標(biāo)未見明顯異常，胸腹部CT提示腹膜后淋巴結(jié)腫大，2022年11月至上級醫(yī)院治療，行PCT/CT示：脾臟腫大，糖代謝增高，行脾切除，術(shù)后病理提示，侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤，考慮彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(GCB型）。

術(shù)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療，化療6療程后，療效評價CR，2023年5月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查可見嗜血細(xì)胞，診斷噬血細(xì)胞綜合征，期間曾多次對癥治療，效果欠佳，今為進(jìn)一步治療而入院。入院血常規(guī)結(jié)果見圖1：

圖1

患者血常規(guī)：WBC:48.84×10^9/L↑,HB:65g/L↓,RBC：2.16×10^12/L↓，PLT:23.0×10^9/L↓,單核細(xì)胞計數(shù)36.09×10^9/L↑，單核細(xì)胞百分比73.9%↑。血片鏡檢可見較多形態(tài)異常細(xì)胞，見圖2：

圖2

骨髓鏡檢可見與外周血形態(tài)一致的異常細(xì)胞，見圖3：

圖2（1-5瑞氏染色，6-POX染色）

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果見圖3：

圖3

意見：骨髓增生活躍，血小板少見，淋巴瘤占65.0%，外周血占71.0%，考慮淋巴瘤骨髓浸潤。后續(xù)的骨髓病理活檢提示：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤骨髓浸潤，見圖4：

圖4

案例分析

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是一類高侵襲性的成熟B細(xì)胞腫瘤，約占全部非霍奇金淋巴瘤的25%～50%。DLBCL是一類在細(xì)胞遺傳學(xué)、分子學(xué)、臨床表現(xiàn)和對標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)及預(yù)后的異質(zhì)性均明顯的疾病。

DLBCL可原發(fā)，也可從惰性淋巴瘤如慢性粒白細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤等轉(zhuǎn)化而來，同時免疫缺陷、EBV感染與疾病密切相關(guān)。腫瘤細(xì)胞可呈多種形態(tài)，可分為中心母細(xì)胞型、免疫母細(xì)胞型、富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞型及間變型4種變異型，此外還有2種少見的特殊亞型［3］。

典型的DLBCL臨床癥狀表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和結(jié)外腫塊，伴有發(fā)熱、盜汗和疲乏，結(jié)外最常見累及的部位為胃腸道，原發(fā)DLBCL累及骨髓或累及外周血較少見。DLBCL患者血象變化沒有特異性，僅在累及骨髓時，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，骨髓及外周血可見比例不等的腫瘤細(xì)胞。雖然DLBCL較少累及骨髓，但為了確定臨床分期，骨髓活檢和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查都是DLBCL常規(guī)開展的檢查，本病確診主要依靠淋巴結(jié)活檢或病變部位手術(shù)切除活檢。

B細(xì)胞抗原標(biāo)志物在疾病的確診、分型、預(yù)后中扮演重要的作用，50％-70％ 的病例表達(dá)免疫球蛋白表面和/或胞漿抗原（gM＞lgG＞gA），CD30最常表達(dá)與Κ間變型，bcl-6表達(dá)在生發(fā)中心起源的B細(xì)胞NHL上，陽性率70%；CD10、BCL6和MUM1可用于區(qū)分生發(fā)中心B細(xì)胞來源（GCB）、非生發(fā)中心B細(xì)胞來源（non GCB）；C-MYC、BCL-2、CD5、TP53、Ki-67等有助于危險評估；潛在治療靶向標(biāo)志如CD20、CD19、CD30等；CD23、CD138、SOX11、PAX5、Κ/λ等有助于鑒別診斷。

在未明確診斷的DLBCL侵犯骨髓時：由于細(xì)胞形態(tài)的多樣性，需要與其他疾病相鑒別［4］，如反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多、髓系腫瘤（MDS、AML）、其他侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤、間變大T細(xì)胞淋巴瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤母細(xì)胞型和轉(zhuǎn)移性腫瘤。DLBCL伴骨髓浸潤患者，臨床進(jìn)展迅速，骨髓活檢可明確診斷，防止漏診和誤診，當(dāng)骨髓中出現(xiàn)異常大細(xì)胞時，應(yīng)常規(guī)開展淋巴細(xì)胞免疫標(biāo)記物檢查，排除DLBCL。

本案例，腫瘤細(xì)胞中等大小，細(xì)胞形態(tài)與惰性淋巴瘤細(xì)胞區(qū)別明顯，圖2-2中，腫瘤細(xì)胞與正常淋巴比較，細(xì)胞大于2倍正常淋巴細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)異常，介于幼稚細(xì)胞與成熟淋巴細(xì)胞之間，核仁罕見。案例中外周血象和骨髓均出現(xiàn)較多形態(tài)異常細(xì)胞，初診患者易辨認(rèn)為原始幼稚細(xì)胞，從而得出錯誤的結(jié)論，誤導(dǎo)臨床。

心得體會

細(xì)胞形態(tài)的千變?nèi)f化，只有在借助各種檢查明確診斷時，回顧性的分析細(xì)胞形態(tài)的各種特征，日積月累才能不斷提高技能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]蔣鑫露,倪金菊,丁凱陽.老年彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床特征及療效分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2023,44(4):372-377.

[2]王瑞,谷景榮,洪英霞.高齡彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床特征及預(yù)后分析[J].實用癌癥雜志,2023,38(3):465-467,471.

[3]克曉燕，高子芬主編.淋巴瘤[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2009：310.

[4]徐小艷,馮智坤,王璇等.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓7例臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2021,37(9):1119-1121.

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